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  • 河北:四项新举措打击欺诈骗保

    时间:2022-04-22 10:13:39  来源:长城网  作者:靳晓丹 王岚

    河北省医疗保障局党组副书记、副局长李胜群。长城网·冀云客户端记者 靳晓丹 摄

    长城网·冀云客户端讯(记者 靳晓丹 王岚)记者从河北省政府新闻办4月21日召开的“河北省打击欺诈骗保 维护医保基金安全”新闻发布会上获悉,河北省医疗保障局、河北省公安厅、河北省卫生健康委在2022年全省打击欺诈骗保专项整治行动视频会议上,对今年打击欺诈骗保专项整治进行了安排部署。

    聚焦整治重点

    一是聚焦篡改肿瘤患者基因检测结果、医保卡违规兑付现金、医保药品(耗材)二次销售等欺诈骗保行为。二是聚焦血液透析、串换药品、高值医用耗材等骗保高发领域,特别是骨科高值医用耗材。三是聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、社会办定点医疗机构等重点对象。对规模排名靠前、医保基金使用量大的定点医疗机构,予以重点关注。

    同时,把医保政策落实情况纳入监管范围。一是医疗机构药品耗材采购行为是否只采贵的,采购高价药品多、低价药品少。二是医保目录内药品耗材使用情况,是否存在院外购药、“套餐式”检查、医保目录外药品耗材使用比例过高。三是药品耗材集采政策落实情况,是否优先采购使用中选药品耗材,是否按规定返还结余资金。四是门诊慢特病认定情况,是否真实、及时认定,既要防止医疗机构虚假认定慢特病,同时又要防止不及时认定。五是门诊统筹药店监管情况,加大对“进销存”及结算数据监控,是否存在套刷、串刷统筹基金行为。

    实现全面覆盖

    综合运用“看”“问”“导”“析”“防”“处”六字检查方法,实现“四个全覆盖”。

    一是日常稽核全覆盖。通过预警提醒、疑点交互、考核管理等,实现“线上+线下”稽核检查全覆盖。

    二是自查自纠全覆盖。一方面实现定点医药机构自查自纠全覆盖;另一方面实现医保经办机构自查自纠全覆盖。

    三是抽查复查全覆盖。省对市、市对县抽查比例不低于10%。河北省医疗保障局重点对举报线索集中、行政零处罚的市或县(区)进行重点抽查复查。

    四是飞行检查全覆盖。实现对各市飞行检查全覆盖,每个市省级飞检不少于2家医疗机构,各市医保部门对每个县(区)不少于2家定点医疗机构开展市级飞行检查。

    加强智能监管

    一是用好大数据分析制度。今年3月,河北省医保局印发了《河北省医疗保障基金监管大数据分析制度》,建立了一整套集数据分析、指标推送、精准查处、跟踪问效的基金监管工作机制,同时提取了全省14个统筹区2.5万家定点医疗机构医保结算数据和His数据,集中进行疑点数据和异常数据分析,并已推送各市核查。目前,各地正在逐条核实疑点数据,全面分析排查。

    二是用好床位监管子系统。河北省医保住院巡查系统已全面迁移至国家统一医保信息平台,今年将实现对二级及以下定点医疗机构全覆盖、三级医疗机构重点科室全覆盖,严防空床住院、挂床住院问题发生。

    三是用好智能监控子系统。国家统一医保信息平台智能监控子系统功能已经上线,今年将结合河北省实际,进一步完善监控规则。

    强化协同联动

    一是强化医保、公安、卫健等部门横向联动,完善监管联动机制,进一步推进行刑衔接和行纪衔接,形成一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒的基金监管工作格局。对涉嫌犯罪的,依法移交司法机关追究刑事责任;对涉嫌违规违纪的,坚决移交纪检监察机关严肃追责问责。

    二是强化省市县医保部门纵向联动。飞行检查下查一级,重点抽查交叉开展。

    三是强化内部联动。统筹用好医保行政、稽核、经办等力量,实现攥指成拳,集中发力。通过协同联动、同向发力,严肃查处一批大案要案、追回一批违规资金、通报一批典型案例、解决一批突出问题,形成强大声势和有力震慑,架起基金监管的“高压线 ”。

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