导读：《意见》拓宽了健康保险的业务领域和服务场景，加快推动健康保险功能由提供医疗费用补偿向参与医保体系建设、促进健康服务业发展等新的领域扩展
作者｜华山「中国人民健康保险股份有限公司总裁」
文章｜《中国金融》2020年第16期
医疗健康是社会服务的重要领域，事关民生大计。党中央、国务院把人民健康放在优先发展的战略地位，大力实施健康中国战略，积极推动将健康融入所有政策，鼓励发展商业健康保险，用政府与市场的合力更好托举民生，全方位、全周期保障人民健康。今年1月银保监会等13部门联合发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》（下称《意见》），将发展健康保险摆在突出位置，赋予了健康保险更加丰富的内涵，寄予了更大的责任和使命，将推动健康保险在更广领域、更深程度上参与健康中国建设。
《意见》实施为健康保险发展带来新机遇
进一步明确了健康保险的发展方向
健康中国战略实施以来，医疗卫生事业加快从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变。“三医联动”、医保控费、互联网医疗、健康医疗大数据等相关政策密集出台，推动了商业健康保险快速发展。近五年，我国健康保险年均增速达到35%，是保险业增长最快的业务门类。但从供需情况来看，现阶段我国商业健康保险的供给能力还远不能满足社会快速增长的健康保障需求，发展不平衡、不充分的问题较为突出。2019年全国卫生总费用6.52万亿元，其中健康保险赔付支出仅占3.68%，而欧美、日本等发达地区占比一般在10%左右。目前我国健康保险产品类别主要以医疗、疾病为主，失能、护理等领域刚刚起步；保障人群以年轻、健康人群为主，针对老年、慢病等人群的保障严重不足。《意见》强调要坚持健康保险保障属性，创新完善保障内容，提高保障水平和服务能力，对服务领域、产品形态、创新方向、参与医保和健康中国行动等方面作出了全面规划，提出了未来五年的发展目标，即健康保险市场规模继续保持快速增长，由2019年的7066亿元力争到2025年超过2万亿元，擘画了健康保险的发展蓝图。
进一步拓展了健康保险的服务领域
《意见》进一步拓宽了健康保险的业务领域和服务场景，加快推动健康保险功能由提供医疗费用补偿向参与医保体系建设、促进健康服务业发展、提高国民健康水平等新的领域扩展，为健康保险高质量发展转型开辟了更加广阔的空间。一是扩展保障方式。鼓励商业保险机构适应消费者的多样化需求，从传统的提供单一领域保障，逐步转型为提供医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务。二是延伸服务链条。支持商业保险机构积极参与健康中国行动，创新完善健康促进、疾病预防、慢病管理、妇幼保健等健康类服务，推动健康保险与健康管理融合发展，从单纯的病后理赔逐步向病前预防、病中干预转变。三是扩大有效供给。针对市场上老年人专属产品、商业护理险产品较少的现状，提出强化针对60岁及以上老年人风险保障专属产品的开发；鼓励商业保险机构研究开发满足多样化护理需求的产品；有序发展面向农村居民、城镇低收入人群、残疾人的普惠保险等。
进一步强化了健康保险的政策支持
《意见》针对健康险行业发展痛点，精准施策，为行业释放了更多政策利好。一是鼓励产品创新。如鼓励保险业将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入健康保险保障范围，引导商业保险机构开发与癌症筛查、诊断和治疗相关的产品；提供与医疗旅游相衔接的健康保险服务；研究建立寿险赔付责任与护理支付责任转换机制等。二是推进医疗健康数据共享和创新应用。《意见》支持促进商保与医保、医院的合作，将商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台按规定推进信息共享，强化医疗健康大数据运用，推动医疗支付方式改革，更好服务医保政策制定和医疗费用管理。这将进一步打破数据壁垒，为商业保险机构推进数字化转型，提升产品创新、风险管控等方面的能力提供政策保障。三是加大政策扶持。如鼓励保险业用足用好商业健康保险个人所得税优惠政策，适时扩大相关保险产品范围。鼓励保险资金投资养老、护理机构，并在税费优惠、医保政策等方面给予支持倾斜，进一步促进产业融合。
提升专业服务能力，扩大健康保险有效供给
《意见》的颁布实施，既为健康保险带来了政策机遇，也对健康保险的高质量发展提出了更高要求。商业保险机构应深入贯彻《意见》精神，以专业化建设深化供给侧结构性改革，不断扩大产品和服务供给，深度参与健康中国和多层次医疗保障体系建设，在提升社会服务业质效方面发挥更大作用。
做优健康保险，在扩大产品供给中强保障
细分客户需求，持续提升对健康风险的认知、预测和管控能力，为客户提供全生命周期的健康风险综合解决方案。一是深度参与医保体系建设。贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提升医保控费、经办管理等专业能力，做好城乡居民大病保险承办服务，积极经办基本医疗保险、医疗救助等各类医疗保障服务，参与国家长期护理保险试点，探索开展参保人群慢病管理等创新服务，努力成为国家医保体系的重要经办力量，提升医保体系的运行效率和服务质量。二是全方位服务健康企业建设。贯彻落实六部门联合出台的《关于开展健康企业建设的通知》精神，为团体客户提供涵盖医疗、疾病、意外等一揽子服务的企业员工健康福利保障方案，并在此基础上发展自主选择、灵活组合的弹性福利计划，满足团体客户的多样化健康保障需求。三是积极提供普惠化的互联网健康保险服务。把握我国经济社会数字化发展趋势，适应互联网客户场景化、高频化的消费特征，积极提供简单、标准、价低、透明的创新型产品。中国人民健康保险股份有限公司（下称“人保健康”）持续推进产品服务迭代升级，互联网保险客户已超过3000万；强化产品创新，推出了全国首款终身医疗险，致力于解决亚健康群体、高龄群体“投保难”、发生理赔后“续保难”等痛点，扩大保障覆盖面。四是满足个人客户高端化、个性化需求。如适应我国中产阶级和富裕群体快速增长的趋势，提供基本医保之上，满足优质医疗、高端护理等需求的产品和服务；针对老龄化社会快速释放的护理需求，推出融合护理保障和护理服务的长期护理保险产品。
做实健康管理，在延伸健康产业链中优服务
健康保险作为支付方，在健康产业链中处于融合对接医疗健康服务供需双方的枢纽位置。商业保险机构应发挥支付方作用，积极参与健康中国行动，在健康保障基础上为客户延伸提供更加科学适宜、经济有效的健康管理服务。商业保险机构要真正把健康管理服务做实，需要坚持“三个结合”。一是坚持健康保险和健康管理相结合。围绕客户健康，积极在健康保险产品中嵌入健康服务、嫁接优质医疗资源，推进产品供给特色化，为客户提供覆盖病前、病中、病后全流程的健康管理服务。二是坚持合作和自建相结合。共联共享医、养、药、护等上下游产业资源，打造开放、互联、智能、高效的大健康生态圈，提升标准化、规范化服务能力。一方面，采用优选策略，遴选产业链上的优质服务提供商，构建有效的服务评价和反馈机制，整合医疗健康资源为客户提供集成化的健康管理服务。另一方面，商业保险机构可根据自身情况，选择社会关注度高、健康状况影响大的部分领域，如癌症早筛早诊早治、慢病管理、抑郁症等领域进行战略布局，自建核心能力，逐步培育核心服务优势。三是坚持线上服务和线下服务相结合。围绕客户的医疗健康消费场景，打造线上一站式服务入口，根据客户需求精准匹配调度线下医疗健康资源，为客户提供预约挂号、在线问诊、远程医疗等多样化服务，优化客户体验。
做强信息科技，在推进技术融合中促转型
当前，科技改变生活、引领健康的浪潮正扑面而来，保险科技快速崛起，大数据、人工智能等新技术正在深刻改变健康保险前、中、后端各个经营环节。商业保险机构需要积极拥抱新科技，融合新理念，培育新优势，通过提升健康保险数字化、网络化、智能化水平，实现健康保险、健康管理、信息科技相融相长、耦合共生，以科技变革推动商业模式变革。一是运用现代信息技术推进运营流程再造。围绕以客户为中心，按照“简化、优化、固化”的原则，借鉴互联网思维，以承保、理赔为重点，全面推进流程再造，减少冗余环节、优化关键环节，不断提高自助化、自动化和线上化比例，重构流程更优、客户体验更佳、管理效率更高、符合健康险经营逻辑的运营体系。二是运用现代信息技术打造专业化风控平台。通过对健康医疗数据的挖掘，描摹客户健康画像，提供个性化的保障方案，实现精准定价。推进商保、社保、医院信息系统的互联互通，打造一体化的就诊结算平台和智能审核平台，在提供一站式结算服务的同时，依托医保目录、临床路径等专业知识库，利用大数据工具识别医疗欺诈行为，达到规范医疗行为、控制不合理医疗费用的目的，实现精准控费。针对客户消费行为、生活习惯匹配相应的健康管理方案，实现精准服务。三是推进现代信息技术创新应用。持续提升技术引领、数据驱动、随需应变的数字化能力，运用大数据、云计算等现代信息技术，对客户的疾病发生率、医疗费用、疾病谱变化、预期寿命、健康消费偏好等进行深度分析，进一步认知健康与医疗，洞察客户需求，实现技术变革驱动业务模式、服务模式变革。未来，商业保险机构通过输出产品定价、医保控费等科技能力，可以实现更多盈利来源。■
（责任编辑 马杰）
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