和讯保险消息 2017年12月24日，由中国保险学会与中国社会科学院世界社保研究中心联合主办的“中国养老与健康保险50人论坛成立暨《中国养老金发展报告2017》发布式”在京召开，来自政府部门、高校、科研机构、学会组织和业界的200多名代表参加会议。
中国劳动和社会保障科学研究院院长金维刚出席了本次论坛并发表演讲，他表示在促进长期护理保险制度建设时需强调个人责任。去年全国卫生与健康大会上强调，个人是你健康的第一责任人。作为社会保险来讲，参保人应当承担法定的缴费义务和责任，个人必须缴费。
金维刚：在促进长期护理保险制度建设时需强调个人责任。
以下为金维刚发言实录：
尊敬的各位领导、各位专家、各位朋友，大家下午好！下面我就探索建立长期护理保险制度谈一下看法。
第一，对于目前国内试点地区的情况作一个简要的分析。第二，对于目前国际上主要国家已经建立的长期护理保险制度取得的经验和对我们国家的启示谈一些看法。第三，对于今后如何促进长期护理保险制度建设谈一些思路。
第一、建立长期护理保险制度试点情况分析
大家都知道，去年人社部出台了一个《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，按照文件的统一部署，目前在全国部分地区正在开展有关这方面的试点，这项试点工作主要是探索在我们国家如何构建一个长期护理保险制度体系。从目前各个地方出台的试点文件来看，基本上是按照部里的文件精神来进行制度设计，同时结合各个地方的特点，在具体的一些政策，包括一些标准以及经办方面还是存在一定的差异。
总体来看，目前覆盖的群体有些地方主要是针对职工，也有一些地方针对职工和居民，有些地方是把农村居民涵盖在内。从筹资渠道来看，各个地方做法不尽相同，有些地方实行个人缴费和从医保基金划转相结合，也有一些地方拓展其他的投资渠道，比如福利彩票里划转一部分，但是主要还是依托医保基金的划转。个人缴费有些地方实行了，也有一些地方没有搞。
从筹资的机制和标准来看，各个地方可以说大同小异，基本上在筹资方面个人缴费的话是按照工资总额的一定比例缴费，按照绝对额的话不高，一般几十块钱。从基金来划转目前还是很多地方的主要资金来源渠道。目前财政补助一般比较有限，各地方都试图采取多渠道筹资的机制。
待遇享受群体方面，目前按照文件的要求基本还是定位于重度的失能人员，也有少数地方根据当地的实际情况，扩大基金的保障范围，把中度失能人员也纳入进来，也有的地方开始探索制定有关标准指标体系。
从待遇的享受资格来看，目前对于符合享受条件的群体都还是采取一定的审核方式，有些是委托专业性的机构，包括有些委托能力鉴定机构来进行评定，确定等级标准、支付标准。
在支付类型和水平方面，目前主要还是针对不同的护理服务类型，是主要在医疗机构里面提供专业的医疗护理，还是在专业的护理机构或者养老机构提供的长期护理；另外还有一些针对巡护、居家上门护理，针对不同情况制定不同标准，所以各个地方的标准还是存在显著差异。在经办方面，目前多数地方是委托商保，也有一些地方直接由我们的医保经办机构来经办。
从总体上来看，试点已经进行了有一年多的时间了，应当说从目前来看，制度的框架基本形成，保障的范围、资金的筹集、待遇的支付、管理方面目前来看都已经走上了一个初步的发展阶段。但是还是存在很多矛盾和问题。
第二、国外长期护理保险发展的经验与启示
从国际上来看，长期护理保险已经有半个多世纪发展历程了，已经有一些国家建立了长期护理保险制度。在国外对于长期护理保障方面主要采取两种方式，一种以保险形式筹集资金提供保障；一种是通过政府财政，对于一些失能人员给予补助。主流还是以建立长期护理保险制度作为主要的资金筹集方式，来提供相应的保障。
目前，建立长期护理保险的国家已经不少了，比较有代表性的国家，主要还是像德国、日本等等这些国家，所以我们通常讲在长期护理保险方面，我们是远学德国、近学日本。实际上长期护理保险最早是在荷兰，在上世纪60年代就开始建立了，当时人口老龄化比较严重，这方面社会需求比较大，所以就率先探索建立了长期护理保险制度。大概五年前我去荷兰考察了解了他们长期护理保险建设情况。他们这项制度应该说发展到现在比较成熟，而且保障对象主要是以老龄人为主。
在筹集方面，主要是两个渠道，一个是个人缴费，个人缴费比例很高约为12%，荷兰比较早的制定了一整套标准体系，这个标准体系也是根据世界卫生组织有关失能人员的情况进行划分的，根据不同的情况确定不同的支付标准。在费用的支付方面，基金支付占60%，此外是财政补助30%，个人支付10%，个人缴费负担比较重。同时，他们也有相当一部分是通过居家护理提供。在经办方面，他们是由承办医保的公司来统一承办的。
德国是在荷兰之后，也是在欧洲比较早建立长护的国家，德国也是社会保险的发源地，所以德国在社会保险建立方面整个法律和制度设立方面都比较规范和成熟，德国在建立长期护理保险之后，总体来看，从它的立法，包括制度设计还有政策来讲，都显得比较严谨、比较细致，而且整体上运行到现在也是运行比较平稳。它的保障对象也主要是针对老年人。德国把护理等级分为三级，不像有的国家分成五级、七级甚至更多，他分的是粗线条的，针对不同护理等级提供相应的服务，支付相应的费用。
德国筹资方面是缴费形式，是由雇主和雇员共同承担这样的方式。政府并不提供这方面的补助，这个责任边际很清晰。在费用的支付方面是采取不同的形式，主要区分家庭护理津贴和住院护理津贴两种形式。在家庭护理津贴里面分成实物性和现金两种。对于住院的护理是费用主要支付的部分，这方面是根据护理等级不同提供相应的待遇标准。
美国是另外一种类型，和医保一样，政府建立的关于长期护理保障这块主要针对特殊的群体，针对的主要是老年的或者低收入群体，是跟他的Medicare和Medicaid两种提供基本保障，里面涵盖到这样一些常规护理的保障。实际上它的主体部分还是商业的长期护理保险，这也是政府鼓励商业保险公司承担这方面的一些保障责任，所以美国商业长期护理保险在整个美国保险护理方面占了主体，特别是很多地方基本是属于主流了。
日本的长期护理保险，日本叫介护保险，我上个月专门去日本考察，日本尽管时间尽管不算长，17年时间，但是我个人认为他的制度比较成熟。但是本身又存在一些制度性的缺陷，所以运行过程中也遇到很多矛盾和问题。日本的介护保险，借鉴了欧洲国家长期护理保险的经验，同时也根据日本本国的情况来设定的。
介护这个概念在日语里的意思是介入照护的意思，它是针对这些失能人员，通过提供这样一些照护的服务，帮助你维持一个生活，而不是完全替代你。所以，它在理念上主要是提供照护，我到日本考察的时候，照护机构的责任边界和医疗机构分得非常清楚，包括康复机构之间关系非常清晰。
作为介护来讲主要以提供生活照护为主，医疗护理占的比例非常小，所以在照护机构里护士很少、医生就更少，而在医疗护理里，医生和护士配比都很高，如果属于医疗护理的主要是在医院里发生的，主要走医保；在介护机构里提供的照护服务，包括一些比较低水平的或者初步的医疗护理，都是由介护保险负担的。
日本在2000年的时候开始实施这个介护保险，而且立法是在此之前，而且也是试点，试点以后在全国推广。日本在介护保险参保范围跟其他国家不一样，他们是针对40岁以上的群体参保的。我在考察时了解了一下，主要是考虑到多种因素确定的，跟很多国家不同，很多国家把介护保险覆盖范围和医保差不多同样的范围。
日本之所以把护理保险对象界定在40岁以上，考虑到代际的因素和雇主雇员筹资的结构，再一个日本老龄化程度比较高，目前65岁老人占比达到27%左右，我们国家现在60岁以上的是16.7%，65岁的大概不到11%，我们跟他差距还是比较大。日本针对不同群体采取不同的筹资和保障方式，40-65岁之间的劳动年龄人口作为一个群体，在65岁以上的已经退休的老年人作为另外一个群体，来区分两类不同的保障对象，针对不同的对象在筹资方面存在一定的差异。
在日本的介护保险方面，主要还是由地方政府主办，在筹资方面也是由各个地方政府来自行筹资，对于那些在职人员保费连通医保费一同筹资的，保费方面由雇主和雇员各承担一半，如果像自由职业者，缴费的另外一半由政府承担。
日本在护理等级方面做的比较精细，划分了总共七个等级，早期的时候是分为自立和要支援，后来改为要支援1和要支援2，就是还是一定生活自理能力，并不需要到机构去进行长期生活照料的这些群体。后来他也对早期等级做了一些调整，现在从“要支援1”到“要支援2”两级，另外还有要护理分为1到5级，实际上真正的介护机构收留的失能人员主要是“要介护3级以上的人员”，因为介护机构有限，现在很多介护机构登记排队的人是介护机构所能承受人员的10倍以上，有些方面与咱们国内也很相近。
在等级评定方面他已经制定了比较成熟的体系，首先由调查员进行入户调查，他有很多调查项目，这个项目有74项，由调查员对被调查对象记录以后，带回介护机构，有专门的软件系统，把这些数据带进去自动生成被调查者的属于哪一个等级，提出初步的等级判断，再提交一个专门的专家小组来进行评定，专家小组由介护服务机构、介护保险机构和专业的医疗机构人士来一起参加评定，对于通过问卷初步评定的等级重新复核，核定以后基本作为将来被护理的对象在接受护理服务方面的基本依据，包括将来支付标准的依据。如果被评定的人员有疑虑可以向政府投诉，要求下一步复核处理。
费用支付方面，日本的支付主要包括三个方面。第一费用10%由个人承担的，剩下90%一半由保险资金承担，另外一半由财政承担，所以财政负担很重，因为日本人口老龄化很严重，目前政府感觉到压力比较大，尤其是财政负担主要由地方财政负担，所以地方的压力很大。所以这些年来，很多地方的也存在着收支的巨大压力。为此，日本现在开始调整支付的比例，主要是增加个人支付的比例，就是针对个人的收入状况，收入高的可以让个人支付部分从过去的10%提高到20%、30%。
另外日本介护保险还有一个比较有特色的，是建立护理专员制度，可以给对象制定护理的计划方案，不管是机构护理还是居家护理，都有护理专员设计一个护理的方案，机构或者居家上门服务，都是根据这个方案提供相应的服务，包括介护保险机构也是根据方案和实施情况支付相关费用。
管理体制上，日本还是由政府部门主导进行管理的，它的主管部门就是厚生劳动省有个老年保健福祉局，我们跟他们进行了交流，详细介绍了日本的介护保险的情况。操作都是地方层面操作，在介护管理方面也是实行定点管理的，介护机构分成福利型还是商业型机构区别不同情况。从国外长期护理保险发展情况来看，对我们国家有很多启示。
第一，明确界定长期护理保险主要目标是帮助失能老年人维持比较体面的生活。我们在参观护理机构以后感觉到对人的尊重，包括临终关怀也是给他们特殊的安排和服务，做的很人性化，但是这种介护的服务或者保障不是完全替代家庭本身应当承担和应尽的照护责任和任务。
第二引导和支持失能人员就地、居家接受照护，不鼓励入住机构。我们在日本考察时制度还是有一定门槛，因为他没有那么多机构。所以大量人员采取社区和居家服务，由专业机构连锁经营提供广泛的介护服务。
第三允许个人有一定选择权，他是通过提供服务市场，由个人选择，促进服务市场健康的发展，同时比较强调地方政府的责任，在这方面我们当时到市一级政府，跟市长，包括介护机构进行座谈，感觉到地方政府还是很重要。因为日本老龄化很严重，而且它的政策体制决定老年人的投票对他们有很大影响，所以地方政府对介护保险一个是很重视。
另一个是政府财政大量支持，再一个是合理界定中央和地方的责任，整个长期护理保险法律或者制度由国家建立的，标准也是由国家建立的，日本介护保险包括介护服务等级标准都是全国一致的，不管你是大的护理机构还是小的护理机构标准是一样的，因为日本是发达国家，他的差异度比我们国家小得多。最后比较强调政府和市场协调配合，相辅相成。
第三、促进长期护理保险制度建设的对策思路
我想从我们国家目前各个地方的试点和国外的做法和经验，对如何构建我们国家的长期护理保险制度谈一些思路。
第一，合理界定长期护理保险保障的范围。重点还是对于生活不能自理的失能、失智人员的生活照护费用提供资金支持。我们主要强调还是生活照护，而医疗护理相对来讲是次要的，而且占比在整个的长期护理保险里是比较小的。所以对于这个名称，我个人认为，我们现在叫长期护理保险，其实如果从制度本身的性质或者内涵来讲，如果称为长期照护保险更符合实际，因为确实有别于医疗护理，主要还是提供生活照护，而医疗护理是辅助性。
第二，强调个人责任。从我们现在的一些地方试点来看，有些地方并没有把个人缴费作为筹资的来源，我个人认为这点不可取的。去年全国卫生与健康大会上强调，个人是你健康的第一责任人。作为社会保险来讲，参保人应当承担法定的缴费义务和责任，个人必须缴费，所以有些地方试点，在这方面如果现在不实行缴费将来实行缴费很困难。而且从国际经验来看，很多国家建立这个制度以后基本明确个人要缴费，包括最早建立长期护理保险制度的荷兰个人缴费12%，这是很高的。
在支付方面，基金支付的水平不要过高。现在有些地方基金支付比例达到90%，这个过高了，不管是在医保也好还是长期护理保险也好，都应当有一定个人支付比例，日本最早个人支付10%，觉得不可取，现在调整很困难。所以我们国家在试点的时候，或者将来在全国推广的时候，支付比例上个人支付比例不能低于20%。
第三，政府应当承担对长期护理保险的财政支持责任，并且建立适当稳定的投入机制。从现在试点来看，不管是15个试点城市，还是两个重点联系省份，在财政投入方面责任不够明确，完全取决于地方政府对长期护理保险本身的认识或者重视的程度，没有形成明确的责任，也没有形成稳定的投入机制。而从国际上来看，政府在这方面承担责任是必要的，而且是应当的。
第四，作为独立的一项具有社会保险性质的长期护理保险应当具有独立的操作机制。而我们现在试点起步的时候，主要还是依托医疗保险，当然这是一个特殊的时期，因为总体上我们还是要强调降低社会保险的费率，这个时候新开一个险种新设立一些缴费，目前还存在一定的社会压力。但是从长远发展来看，作为独立的社会保险必须有独立的筹资机制，而不是像现在依附于医疗保险。
第五，加紧研究制定对失能人员等级标准评定的国家标准。现在有些地方已经开始制定这些标准，我看过很多地方试点的文件，我觉得这方面由于探索大家都没有经验，理解也不一样，所以标准显得不够规范，也不够科学。实际上这个标准适合于由国家统一制定的。
第六，加强对于长期护理人员的专业培训，并且针对这个职业建立国家职业的资格证书制度。从国外情况来看，很多国家重视长期护理人员的专业培训，包括日本，日本的介护的人员是经过高等教育，是大学本科，他的介护士和医院护士不同专业，而且介护士的待遇比一般的医院护士待遇高，这样来吸引一些人来从事这个行业，这些人都是经过专业培训的，水平都很高。其实从医院医学的护士和介护保险的提供对应的介护士区分来讲，也明显反映了他的介护服务和医疗服务是完全不同性质的。
第七，适当提高护理人员薪酬待遇水平，加快建立适应护理服务需求的专业化护理人员队伍。现在很多地方试点来看，现在从事人员主要还是以农民工为主体，一个是没有受到专业训练，再一个待遇水平很低，流动性很大，这样不利于专业队伍的建设。我们现在这个缺口非常大，从目前来看，举一些地方不完全统计的测算，在测算地区的缺口达到150多万，但是因为没有足够的人员来从事，这个行业发展不起来，这里其中一个解决办法就是要提高他们的待遇。
第八，通过政策引导鼓励商业保险公司开发商业性的长期护理保险。因为中国的失能半失能人员数量太大，我们现在失能人员4000万以上，其中80岁以上的老年人占到一半以上，这么庞大的群体靠现在社会保险提供的长期护理保险来讲承受能力有限，而且长期护理需求也是多样化的，确实需要商业保险公司开发一些适应市场需求的商业性长期护理保险。同时政府需要对困难群体，特别是低收入群体，提供必要的财政补助，通过这种方式，结合我们正在探索建立的社会保险性质的长期护理保险，构建多层次的长期护理保障体系。
以上是我对有关如何探索长期护理保险谈的看法，不成熟，供大家参考。谢谢各位！
