吴江
民政部社会救助司副司长蒋玮昨日在发布会上透露2016年全国医疗救助成绩单，去年全国共救助8720.4万人次，支出298.7亿元。近日，民政部等6部门联合发布《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》(下称《通知》)，就如何解决困难群众看病难问题提出了解决方案。《通知》指出，各地要全面落实资助困难群众参保政策，确保其纳入基本医疗保险和大病保险范围，明确地提出了怎么实施倾斜性支付政策，就是通过“一降一提一扩”。
“有啥也别有病，没啥也别没钱”，“辛辛苦苦几十年，一病回到解放前”，这些坊间的流行语，其实充分流露出公众的关切。而人们之所以对于大病如此恐惧，除了疾病本身带来的痛楚折磨以及生命威胁之外，大病所引发的家庭经济与财务危机，同样是难以承受之重。现实中，一场大病不仅足以使普通工薪阶层彻底返贫，就连财务相对健壮中产阶层家庭，也同样难敌大病的侵袭，因患大病而导致家庭财务破产的，并不在少数。
从这个意义上说，大病保险降低起付线，向困难群体倾斜，防止大病导致家庭灾难性医疗支出，无疑算得上对公众关切与担忧的贴心回应。可以设想，大病保险覆盖范围的扩大，更多公众面临大病将通过保险机制获得高比例的支付，不仅意味着更多大病患者有望获得更到位的治疗，更意味着因病返贫和因病破产的次生灾难，将得到有效的兜底，因病返贫甚至破产的后顾之忧，看来有望缓解并打消。
应该说，大病保险降低门槛，扩大覆盖面，固然发自政策善意，也令人期待。不过，天下没有免费的午餐，当然也不会有免费的大病保险。那么，全面实施大病保险，更加给力的兜底与保障，究竟来自哪儿，也就不能仅仅开出空头支票。例如，大病医保与基本医保究竟如何对接，保费有着怎样的形成与分担机制，也需明晰化。至于在不增加参保者太多缴费的前提下，提供大病医保的保障，在确认相关保险机制的运作可能之前，恐怕还不能轻易承诺。毕竟，同日的一则关于医保的消息说，因为医疗费的增长，医保面临支付压力，并将开启病种控费机制，大病医保降低起付线，同样应有严格的支付能力评估。
无论如何，大病保险既然是一种保险机制，也就注定不是福利化而是商业化，那么，如何让大病保险的商业模式可接受、可持续，其实才是普及大病保险，实现大病保障兜底的关键前提。此外，降低大病医保起付线，尽管初衷是降低大病理赔的门槛，但这也必然意味着保费支出的增加，并体现在大病保险的成本核算与缴费上。而真正意义上的大病保险制度，更应通过保险的集合支付机制，推进大病医疗服务的规模效益，摊薄个体诊疗成本，从而实现对大病医疗费用的有效与合理控制，并在这一基础上，逐步提升支付比例与大病医疗保障。
基于此，大病医疗保险降门槛广覆盖，固然令人期待，但这一愿景的可实现与可持续，仍需充分发挥大病保险的规模效应及其控费优势，而不是落入不可持续的福利陷阱。
