慢性髓性白血病CML是一种发生在造血干细胞的恶性骨髓增殖性疾病。主要由于9号染色体与22号染色体易位，产生BCR-ABL融合基因所致。BCR-ABL融合基因编码的BCR-ABL癌蛋白具有酪氨酸激酶活性，因此针对酪氨酸激酶的靶向治疗成为CML的研究热点。事实证明酪氨酸激酶抑制剂TKI的出现为CML的治疗开创了新纪元。
自2001年一代TKI伊马替尼IM被批准用于CML的一线治疗以来，更强效的二代TKI尼洛替尼和达沙替尼从二线治疗逐步向一线治疗扩展，而三代TKI伯舒替尼可有效克服T315I突变介导的耐药。面对TKI的飞速发展，人们不禁要问，TKI到底能否治愈CML?
一、TKI停药的临床研究
目前TKI的长期用药方案在经济花费、依从性、生活质量等方面存在诸多问题。从因为生育或不耐受等原因而短暂停药的散在病例到世界范围内的大规模停药临床试验，TKI能否停药受到了全世界的关注。
1.IM停药研究：
Rousselot等研究了12例服用IM后获得完全分子学反应CMR2年以上的患者，停药后6例50%在6个月内发生分子学复发；另外6例在平均随访189～24个月后仍然处于CMR。12例患者中10例之前接受过干扰素治疗，这可能会导致选择偏倚。
法国CML研究组的STIM临床试验纳入的病例为在IM治疗下达到CMR并持续2年以上的患者，其中约50%的患者之前没有接受过干扰素治疗。
该研究从2007年7月9日至2009年12月17日共纳入100例患者，在随访时间达到12个月及以上的69例患者［平均随访时间2413~30个月］中，有42例61%复发，其中40例发生在停药后6个月内，1例发生在停药后第7个月，1例发生在第19个月。在12个月时，这69例患者的持续CMR率达41%95%CI 29%～52%。复发患者重新接受IM治疗后，16例患者的BCRABL水平有所下降，26例可达持续CMR。
该小组在2011年更新了其研究结果［5］，以探讨IM能否长期停药。纳入的100例患者的平均随访时间为309~45个月，停药后61例61%患者发生分子学复发，其中58例在停药后的前7个月复发，3例分别在第19、20、22个月复发。停药后24~36个月的持续CMR率为39%95%CI 29%～48%。
澳大利亚的CML8研究始于2006年7月，虽然研究病例数较少，但结果与STIM试验一致。纳入的40例患者均维持IM治疗3年以上，达到CMR 2年以上。至2012年4月，18例患者停药后仍处于稳定的CMR，另外22例患者则发生了分子学复发。复发患者对再次服用IM均有反应，并且大部分迅速重获CMR。
与前面的研究不同，Yhim等研究了IM一线治疗CML慢性期患者的停药情况。纳入的14例患者均处在CML慢性期，IM一线治疗后达到CMR。之后，IM治疗又平均持续32.312.1~72.4个月，10例71.4%患者在停药后1.1~9.5个月发生了分子学复发。该研究平均随访23.011.9~30.0个月，28.6%的患者在停药1年后仍然维持CMR。
Takahashi等回顾性分析了日本43例停用IM 6个月以上病例，发现19例44%出现分子学复发，24例56%停药后仍处于稳定的CMR。通过Kaplan-Meier法估计5年的无复发生存率为47%。
大量研究证实了IM在某些患者中安全停药的可行性，然而约50%的患者停药后发生分子学复发。因此Legros等进行了二次停药的探索。病例纳入标准为①CML患者共接受IM治疗至少3年，曾维持CMR至少2年；②第1次IM停药后分子学复发；③重新服用IM后再次达到CMR至少1年。
共纳入16例患者，第2次停药后的结果分为2组：第一组患者12例，75%在IM第2次停药平均2.11~19个月后迅速发生分子学复发；第二组患者4例，25%在第2次停药后平均随访的3215~53个月内均没有失去主要分子学反应MMR。该研究表明IM在部分患者中存在第2次停药的可能。
2.二代TKI停药研究：
随着尼洛替尼和达沙替尼的逐渐推广，二代TKI能否停药的问题也备受关注。
Ross等观察了3例IM治疗失败后应用达沙替尼取得稳定CMR的患者，2例患者在停用达沙替尼12个月后仍保持CMR，1例患者在停药后4个月发生分子学复发，再次服用达沙替尼后3个月重获CMR。
法国CML研究组采用与STIM相似的试验设计进行了二代TKI停药的研究。16例CML慢性期患者取得稳定的未监测到的微小残留病UMRD后，停用达沙替尼或尼洛替尼。停药后平均41~5个月时31.25%的患者丧失MMR。其余11例患者在平均随访137~20个月时仍在停药，并且10例存在稳定的UMRD或者极低水平的BCR-ABL转录本。该研究表明在严格的分子生物学监测下，取得UMRD的患者可以停用二代TKI。出现低于MMR标准的可检测到的残留病不一定预示CML复发，也不会影响停药，但CML最终能否复发还需长期随访来验证。
目前的TKI研究的样本量不足，随访时间不够，因此关于TKI停药的问题还需要大规模多中心的临床试验来进一步解答。
二、TKI停药人群的筛选
考虑到约一半的患者停药后复发，确定哪些因素能够影响停药后CMR的稳定性是筛选停药人群的关键。
在Rousselot等早期的研究中，由于样本量较小，对停药后复发相关因素的探究并没有发现复发与非复发两组间的显著差异，只提示非复发组有更迅速达到BCR-ABL阴性的倾向性非复发组8.5个月对复发组11个月，P=0.05。该试验大部分患者前期接受过干扰素治疗，可能存在选择偏倚而影响到干扰素前期暴露的潜在作用。
法国的STIM研究也没有提示干扰素前期治疗对停药后复发风险的影响。该研究结果显示Sokal评分低危、IM治疗5年及以上的患者停药后更容易维持CMR。澳大利亚的CML8试验［6］表明非高危的Sokal评分以及至少1年以上的干扰素前期治疗提示较低的复发风险。
而在Takahashi等的研究中，IM治疗时间和总剂量、前期是否接受干扰素治疗及停药前CMR的持续时间在复发与非复发组间差异均具有统计学意义P值分别为0.0228、0.0042、0.0102、0.0025。其中，IM总剂量及前期是否接受干扰素治疗可以独立预测停药后12个月内分子学复发风险。复发与患者年龄、性别、Sokal评分、IM每日剂量、是否联用干扰素、首次达CMR的时间等则无显著相关性。
第一个评估亚洲人群停用IM的前瞻性研究［12］表明CMR的持续时间与长期的无药生存相关，其单因素分析与多因素分析差异均有统计学意义P值分别为0.027和0.014。
该研究组还发现复发组外周血中的CD38+T细胞显著增加2.4%对-2.4%，P=0.04。重新用药组的CTL有升高趋势，这提示CTL的增加与重新用药的必要性相关。该研究分析了40例患者，平均随访时间为15.52~18个月。想要确定免疫反应与CMR的确切关系，需要更长时间的随访和更大的样本量。
三、TKI联合用药
尽管Roeder［13］、Lenaerts等［14］推测长期的TKI治疗可以根除CML，但大多数研究者还是认为TKI对白血病干细胞LSC无杀灭作用，停药后的复发不可避免［15-17］。既然TKI的单药治疗存在着种种疑惑，那么以LSC为靶向的TKI联合用药能否解决我们的顾虑呢？
在IM之前，以干扰素为基础的治疗是CML慢性期早期治疗的金标准。TKI与干扰素合用的理论基础包括：TKI通过抑制BCR-ABL激酶活性，从而增强&alPHa;-干扰素受体-Ⅰ介导的抗细胞增殖和促凋亡作用。而干扰素可以激活静止期的干细胞，使之进入活跃的细胞周期，增加对TKI的敏感性，耗竭干细胞从而加速治愈。
法国的SPIRIT研究证实IM与长效干扰素的联合用药可以显著提高CML慢性期患者的分子学反应率。疗程超过12个月的患者比12个月及以下的患者反应率更高。由于该试验中许多患者不耐受，干扰素的剂量从最初的每周90μg调整为45μg。
Nordic CML研究组使用的长效干扰素剂量为每周50μg，得到了与SPIRIT类似的结果：联合组12个月的MMR率与IM单药治疗组相比显著提高82%对54%，P=0.002，MMR率随着治疗时间的延长而增加<12周的MMR率为67%；>12周的MMR率为91%。
此外,还有研究表明干扰素有助于TKI停药后分子学反应的维持。Carella等报告了5例IM治疗后达到CMR的患者，他们均因IM不耐受而停药，之后使用低剂量的干扰素单独治疗都成功地维持了CMR。随后Burchert等研究了IM和干扰素联合用药作为诱导治疗，干扰素单药作为维持治疗的效果。
在IM停药后的平均2.40.5~4.0年内，75%20例中15例仍然处于缓解。IM停药2年后，在干扰素的作用下达到CMR的患者由停用初的2例增加到了5例。其余5例患者在0.40.2~0.8年内复发。
三氧化二砷在急性早幼粒细胞白血病的卓越疗效使得这种曾经用于CML治疗的老药重新进入人们的视野。有研究表明砷剂与IM合用可以增强IM的细胞毒性作用，联合用药效果优于任何一种药物的单独疗效。
Pandolfini等通过抗PML抗体染色发现87.7%的CML慢性期患者存在PML的高表达，并且PML主要在CD34+细胞中表达，而在分化的中性粒细胞中几乎不表达。此外，PML水平的高低与临床结局相关：PML低表达的患者群比高表达的患者群拥有更高的CMR率及完全细胞遗传学反应CCyR率。进一步研究证明PML对于CML干细胞的维持不可或缺。PML阴性的LSC随着时间的延长而耗竭，并且在移植的小鼠体内不能引发CML。三氧化二砷可以减少PML表达，使干细胞从静止期进入活跃的细胞周期，增强化疗药物对干细胞的促凋亡作用，最终清除LSC。
除了上述抑制干细胞自我更新的药物，有研究表明TKI可以诱导细胞自噬，保护CML干细胞。氯喹作为一种自噬抑制剂，与TKI合用可以提高TKI的杀伤力，增加细胞死亡,也是LSC靶向联合用药的一种潜在方案。
四、TKI停药的可能理论基础
为了更好地解释TKI停药后CML患者获得的长期缓解，Melo等［28］描述了3个概念模型：干细胞清除、干细胞耗竭和免疫控制。这3个模型并非相互排斥，可能在不同患者中存在着不同的作用机制。
1.干细胞清除：
IM治疗的CML患者的定量PCR结果呈现双期反应［29］。BCR-ABL初期的迅速下降反映了对IM敏感的成熟CML细胞的清除，而第二相的平缓下降反映了对IM不太敏感的CML粒-巨噬祖细胞池的缓慢清除，第二相的缓慢清除还提示细胞的凋亡可能依赖于细胞周期。通过一个细胞周期依赖的干细胞清除动态模型，Roeder等推测如果没有耐药发生，延长IM的治疗时间能够治愈疾病，IM与刺激干细胞增殖的药物合用可以加速治愈。
在干细胞清除模型中，TKI的持续治疗可以使不成熟的CML细胞被逐渐清除，停药后的复发风险与治疗时间及CML干细胞和早期祖细胞的药物敏感性有关。该模型中，针对LSC的靶向治疗对于降低复发风险尤为重要。
2.干细胞耗竭：
在干细胞群中，细胞因子和细胞间质的调节作用使足量的干细胞维持自我更新以保证长期的造血功能。对单个细胞而言，则存在继续分化从而丧失增殖潜能的可能。由于CML干细胞数相对较少，很可能在诊断前或者治疗初已经耗竭。Lenaerts等使用的数学模型遵循Moran动力学并考虑到了造血干细胞分裂和分化的随机性，模拟证实大部分患者的LSC在确诊前就已经耗竭。因此，对TKI敏感的白血病祖细胞成为CML治疗的主要目标。
在干细胞耗竭模型中，对CML成熟细胞抑制足够长的时间，所有患者都有望治愈。停药后复发风险与CML细胞及祖细胞的清除有关。
3.免疫控制：
CML的多种治疗方案都体现了免疫控制作用。自体造血干细胞移植联合异体淋巴细胞输注提高了移植疗效，体现了T细胞的重要作用。干扰素治疗的患者中，临床疗效与粒系相关抗原特异的CTL的出现有关。达沙替尼治疗的患者体内存在T细胞克隆增生，并与其卓越的疗效相关。
在免疫控制模型中，TKI引起的微小残留病MRD水平的下降足以克服T细胞无反应性，增强自体免疫反应，抑制CML克隆，但并不能将其完全清除。停药的复发风险与CML细胞的免疫反应及固有免疫原性有关。
五、CML治愈标准的探讨
在大量的TKI停药研究中，部分患者在停药后有限的随访时间内一直处于稳定的CMR，那么这些患者是否真正治愈了呢？
CML8的研究人员采用了高度敏感的PCR来检测BCR-ABL的DNA水平，并发现停药后所有保持稳定CMR的患者都至少一次检测到过MRD。同样地，在二代TKI的停药研究中，停药后仍然保持CMR的患者也可以检测出MRD的存在。这些可以检测出MRD却维持着CMR的患者，他们可能最终复发，也可能不依赖TKI而一直维持CMR。
Mahon等认为IM停药后分子学复发来源于持续存在但受监测条件限制而不能测出的白血病细胞，因此推论提高监测的敏感性可以更好地筛选停药人群。但是他们在接下来的试验中发现提高监测的敏感性并不能预测IM停药后的复发情况，MRD的存在并不一定导致CML复发。
因此，想要回答这些患者是否被TKI治愈这个问题，我们需要先重新思考什么是CML的治愈。CML的治愈标准是什么？CML的治愈是否等于MRD的彻底清除？
为了排除极微小的复发可能，MRD的彻底清除意味着CML的绝对治愈。但是在临床实践中，由于监测技术的限制，这种治愈标准并不可行。即使现在公认的唯一可以治愈CML的异基因造血干细胞移植也无法保证MRD的彻底清除，而且也可能在几十年以后复发。
此外，在健康人中也可能检测出BCR-ABL转录本。因此能够安全停药并最小化复发可能的临床治愈标准或许更显得合理。如果TKI治疗后疾病复发或者进展的概率和干细胞移植后的一样小，那么MRD的彻底清除就没那么必要了。如果干细胞耗竭假说正确的话，我们只需要长期控制住疾病，疾病自身就可能慢慢消失了。
六、总结
TKI停药的临床研究证明了TKI在部分人群中停药的可行性。考虑到一半以上的复发率，探究停药后复发的危险因素，筛选出适宜停药的人群尤为重要。停药后保持稳定CMR的患者中仍可检出MRD，提高监测的敏感性并不能预测停药后的复发情况，这些都提示MRD的存在不一定导致CML复发。
因此，CML的治愈标准值得进一步探讨。以LSC为靶向的多种的TKI联合用药方案也为CML的治愈提供了可能，然而想要彻底治愈CML，还需要对干细胞的生物学特性及药物的作用机制作进一步研究。也许我们离CML的治愈并不遥远。
来源：药品资讯网信息中心
