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对于癌症，早发现早诊断早治疗的重要性不用多说了。据统计，在2012年，美国乳腺癌造成的死亡，相比根据以往数据的估计值，减少了49%，而其中乳腺癌筛查的贡献超过了三分之一[1]。
筛查技术哪家强？长期以来，乳房X线摄影，也就是通常所说的“钼靶”，一直是乳腺癌筛查的首选。不过最近，这一名头可能要易主了。
隆德大学的Sophia Zackrisson和Ingvar Andersson等的研究证明，数字乳腺断层摄影（DBT），也就是通常所说的3D钼靶，特异性与传统方法相似，而灵敏性足足高了20个百分点。这一结果发表在《柳叶刀肿瘤学》上[2]。
不同密度的乳腺，从左往右密度依次增加
其中C会遮挡小的肿块，D会严重影响钼靶筛查的准确性
乳腺X线摄影，作为乳腺癌筛查的扛把子，为女性的健康做了不少贡献。不过，乳腺X线摄影的准确性却不是很好，特别是对于那些乳腺密度本来就比较高的人[3]。这一方面漏掉了不少乳腺癌患者，延误了早期治疗的时机，另一方面也给不少本来没患乳腺癌的人带来了不必要的心理压力。
为了解决这些问题，数字乳腺断层摄影应运而生。DBT中，X射线管在乳房上沿圆弧运动，获得多张不同角度的低剂量投影图像。之后，计算机根据这些图像，重建出乳腺的3维立体图像。[4]。
理论上，DBT可以减少乳房X线摄影中，组织重叠遮挡造成的假阴性和假阳性结果，提高筛查的灵敏性和特异性。在2014年的一项研究也显示，DBT联合乳房X线摄影，相比单纯的乳房X线摄影，可以增加乳腺癌的检出率，减少不必要的复查[5]。
不过，2014年的研究还不能说DBT就一定比传统方法好。要想证明DBT的优势，那还是得跟乳腺X线摄影一对一的比一场。这也就有了Sophia Zackrisson和Ingvar Andersson等的研究。
隆德大学
研究人员总共招募了14848名志愿者，对她们分别使用两种方法进行了乳腺癌筛查。在传统的乳房X线摄影中，每个乳房照了不同角度两张照片，例如一张轴位一张斜侧位。DBT则用斜侧位拍摄。拍摄后，对每名志愿者进行1.5到2年的随访，直到她们的下一次筛查。
影响筛查效果的除了拍照方式，读片医生的经验也不能忽视。总共有7名放射科医生参与了读片，他们都有2年以上的乳房放射学经验。DBT和传统乳腺X线摄影的图像被随机分配给这些医生，同一个志愿者的两组图像不会分给同一个医生。
在14848名志愿者中，DBT发现了535名可疑患者（3.6%），而乳房X发现了370名（2.5%）。这些可疑患者被召回，在当地医院进行进一步的诊断，通常是经临床评估和进一步的影响学诊断后，靠细针穿刺活检确诊。
最终，试验中共发现了137个乳腺癌患者（其中2个是双侧乳腺癌），其中88人两种方法都发现了（包括1个双侧乳癌）。不过有41人只在DBT中发现了乳癌（包括1个双侧乳癌），乳房X线摄影没有发现。另外有8人只被传统的乳房X线摄影发现了。DBT发现的乳腺癌患者比传统方法多了34%。
值得注意的是，在仅由DBT检测到的乳腺癌中，90%是侵袭性的，如果只使用传统方法，漏掉这些患者，后果可以说是很严重的。特别是在传统方法最难检出的小叶癌上，DBT检出了24例，其中11例没被传统方法检出。
在筛查后1.5-2年的随访中，又有22人被诊断为乳腺癌，占总试验人数的0.148%。
Skåne大学Malmö医院
根据这些数据，研究人员计算了2种筛查方法的特异性和灵敏性。DBT的特异性和灵敏性分别是97.2%和81.1%，而传统方法的特异性也有98.1%，但灵敏性却只有60.4%。
“对很多妇女来说，乳腺癌筛查的方法有必要改进，数字乳腺断层摄影会是最合适的方法。”Sophia Zackrisson表示，“数字乳腺断层摄影将会用于乳癌筛查，剩下的只是时间和适用范围问题。”
在一些地方，比如Skåne大学Malmö医院，DBT已经开始用于乳腺癌筛查。不过，任何筛查方法都有过度诊断的风险。为此，研究小组正在进行一项meta分析，以进一步评估DBT的成本和效益。
参考文献：
1。Plevritis S K， Munoz D， Kurian A W， et al。 Association of screening and treatment with breast cancer mortality by molecular subtype in US women， 2000-2012[J]。 Jama， 2018， 319（2）： 154-164。
2。Zackrisson S， Lång K， Rosso A， et al。 One-view breast tomosynthesis versus two-view mammography in the Malmö Breast Tomosynthesis Screening Trial （MBTST）： a prospective， population-based， diagnostic accuracy study[J]。 The Lancet Oncology， 2018。
3。Wengert G J， Helbich T H， Kapetas P， et al。 Density and tailored breast cancer screening： practice and prediction–an overview[J]。 Acta radiologica open， 2018， 7（9）： 2058460118791212。
4。Niklason L T， Christian B T， Niklason L E， et al。 Digital tomosynthesis in breast imaging[J]。 Radiology， 1997， 205（2）： 399-406。
5。Friedewald S M， Rafferty E A， Rose S L， et al。 Breast cancer screening using tomosynthesis in combination with digital mammography[J]。 Jama， 2014， 311（24）： 2499-2507。
本文作者 | 孔劭凡
