进ICU、上呼吸机、收到病危通知……外卖骑手崔先生闯过了生死关，却在保险理赔上遇到了“拦路虎”—— 他投保的阳光人寿保险股份有限公司（以下简称“阳光人寿”），以病历缺少 “格拉斯哥昏迷评分” 为由，拒绝赔付10万元重疾险保险金。最终法院判决一锤定音：这项理赔门槛是保险公司减轻自身责任的无效格式条款，必须全额赔付。
患者进了ICU上了呼吸机 理赔时却遭阳光人寿拒绝
崔先生是一名外卖骑手，2022年1月他通过支付宝平台购买了阳光人寿的一份人寿互联网重大疾病保险。保单首页注明签发单位为阳光人寿浙江分公司，并加盖了阳光人寿的保险合同专用章及法定代表人名章，保单金额为10万元。
2023年1月，崔先生因腹痛就医，被诊断为急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭等疾病，当天就住了院。住院第二天，崔先生因病情恶化、危重且随时存在死亡风险，被转入重症科室（ICU病房）继续治疗，病程记录载明其当时处于昏迷状态。在转入重症科室当天，医院就下达了《病危病重通知书》。根据崔先生的病程记录，在转入重症科室后，他一直处于镇静状态，持续接受呼吸机辅助通气，直到十三天后才脱离呼吸机。
2024年2月27日，崔先生向阳光人寿申请理赔，但阳光人寿浙江分公司出具的《理赔决定通知书》却载明：“你提交的理赔申请，因确诊疾病未达到保险合同约定疾病的给付条件，案件审核未通过，歉难给付保险金。”
但崔先生认为，自己的病情应当属于合同中“重大疾病”的定义，阳光人寿应承担保险责任。2025年2月17日，崔先生将阳光人寿及其浙江分公司诉至锦州市凌河区人民法院。
阳光人寿要求“格拉斯哥昏迷评分” 但医生认为患者情况应以病程记录为准
从法院公开的判决书看，阳光人寿拒赔的理由之一是崔先生的病情不符合保险合同中重大疾病项下“严重慢性复发性胰腺炎”或“急性出血坏死性胰腺炎开腹手术”的理赔条件，另一个拒赔理由则与一项“格拉斯哥昏迷评分”的数据有关。
阳光人寿认为，根据保险合同的约定，“深度昏迷”定义为“因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照‘格拉斯哥昏迷评分’结果为5分或5分以下，且已持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。”而在崔先生的病程记录等就医材料中，并没有这一评分信息。
据了解，这一案件在审理过程中，法院还找到了崔先生住院医院的重症医学科医生了解情况。医生表示，崔先生转入时已昏迷，病情危重，进入ICU后一直处于镇静状态直至意识恢复。其昏迷系急性重症胰腺炎伴急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征等疾病所致，临床上并非必须进行“格拉斯哥昏迷评分”，患者情况应以病程记录为准。
法院认为合同中存在减轻保险公司责任的格式条款 应属无效
锦州市凌河区人民法院认为，崔先生的病情符合保险合同中“因疾病导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应”，以及“已持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上”的“深度昏迷”要求。
至于保险公司要求的“格拉斯哥昏迷评分”要求，法院认为保险公司未能举证证明该评分是认定“深度昏迷”的必要依据，也未能证明该评分属于案涉医疗过程中的必需诊疗行为。崔先生作为昏迷患者，在接受治疗时无法自行决定是否进行该项评分。
此外，该要求实质上是对“深度昏迷”作为理赔事由的限制性规定，客观上缩小了“深度昏迷”的认定范围，减轻了保险人的理赔责任，属于免除保险人责任的格式条款。该条款应以保险人履行完毕提示说明义务为前提方能生效。而保险条款中关于“格拉斯哥昏迷评分”的规定，既未采取足以引起投保人注意的方式予以提示，保险公司也未举证证明在崔先生投保时已就该规定进行必要的说明与解释，故该免责条款依法未发生效力。
最终，法院作出判决：阳光人寿于判决生效后七日内向崔先生支付保险理赔款10万元。
为核实保险公司是否已按判决向崔先生履行赔付，信号新闻联系了阳光人寿。4月9日，该公司青岛分公司工作人员回复称，经与总公司确认，一审判决生效后公司未提出上诉，并已在判决规定时限内完成了赔付。
来源：信网 文/戴洁 徐基峰
